RESUMO Objetivo: descrever as facilidades e as dificuldades dos profissionais de saúde em realizar o processo de notificação de eventos adversos no contexto hospitalar. Método: estudo descritivo, exploratório, com abordagem qualitativa, realizado entre abril e maio de 2017 em um hospital público cardiovascular de alta complexidade do sul do Brasil, com 39 profissionais de saúde. Utilizou-se entrevista semiestruturada e análise temática. Resultados: emergiram duas categorias: Facilidades para realizar a notificação de eventos adversos e obstáculos que dificultam este processo. A prática ilustra o medo da punição, a fragilidade no conhecimento, a sobrecarga de trabalho e o descompromisso dos profissionais, gerando subnotificação. Ocorrem dificuldades em relação ao descumprimento de rotinas e no despreparo para utilizar a ficha de notificação na instituição. Alguns aspectos positivos apontados estão relacionados ao apoio do Núcleo de Segurança do Paciente, ao feedback das notificações e ao reconhecimento da importância da notificação dos eventos adversos em saúde. Conclusão: o processo de notificação está permeado por aspectos positivos e alguns obstáculos a serem superados. Faz-se necessário traçar estratégias com enfoque na comunicação e na prática educacional, com o intuito de disseminar informações sobre o processo de notificação, bem como na promoção de uma cultura sem culpabilidade e com responsabilização para o alcance da segurança do paciente.
ABSTRACT Objective: To describe the facilities and difficulties that health professionals have in relation to reporting adverse events in the hospital context. Method: a descriptive, exploratory study with a qualitative approach, conducted in a high complexity public cardiovascular hospital in southern Brazil, between april and may 2017 with 39 health professionals. Semi-structured interviews and thematic analysis were used. Results: Two categories emerged: Facilities for reporting adverse events and obstacles that hinder this process. The practice illustrates the fear of punishment, fragility in knowledge, work overload and lack of commitment of professionals, leading to underreporting. Difficulties occur with regard to non-compliance with routines and unpreparedness to use the reporting form of the institution. Some positive aspects are related to the support of the Patient Safety Center, the feedback of notifications and the recognition of the importance of reporting adverse health events. Conclusion: The notification process is permeated by positive aspects and some obstacles that need to be overcome. Strategies with a focus on communication and educational practice are needed to disseminate information about the notification process, as well as to promote a culture without culpability and accountability for achieving patient safety.
RESUMEN Objetivo: describir las facilidades y dificultades de los profesionales de la salud para llevar a cabo el proceso de notificación de eventos adversos en el contexto hospitalario. Método: estudio exploratorio-descriptivo con enfoque cualitativo, realizado entre abril y mayo de 2017 en un hospital cardiovascular público de alta complejidad en el sur de Brasil, con 39 profesionales de la salud. Se utilizaron entrevistas semiestructuradas y análisis temáticos. Resultados: surgieron dos categorías: Facilidades para informar eventos adversos e impedimentos que obstaculizan este proceso. La práctica demuestra el miedo al castigo, la debilidad en el conocimiento, la sobrecarga de trabajo y la falta de compromiso de los profesionales, lo que lleva a la generación de subregistros. Se presentan dificultades con respecto al incumplimiento de las rutinas y la falta de preparación para utilizar el formulario de registros en la institución. Algunos aspectos positivos están relacionados con el apoyo del Centro de Seguridad del Paciente, la retroalimentación de los registros y el reconocimiento de la importancia de informar eventos adversos para la salud. Conclusión: el proceso de notificación está impregnado de aspectos positivos y algunos obstáculos que deben superarse. Se necesitan estrategias con un enfoque en la comunicación y la práctica educativa para difundir información sobre el proceso de registro, así como para promover una cultura sin culpabilidad y responsabilidad para lograr la seguridad del paciente.
